Please complete, sign, & RETURN the following forms to Human Resources Department on or before Wednesday, December 15, 2021.
Insurance Election/Emergency Contact Information – Complete and return this form
if you want to:
Premium Only Plan – Select one of these options if you want to:
Flexible Spending Account Election form. IRS regulations require a specific election form to be completed for (1) Health Care Flexible Spending Accounts and (2) Dependent Care Flexible Spending Accounts. Sign on the appropriate line to:
Complete, firme y DEVUELVA los SIGUIENTES FORMULARIOS al Departamento de Recursos Humanos a no más tardar del miércoles 15 de diciembre de 2021
Forma de Elección de
Seguro/ Contacto de Emergencia – Completa y regrese esta forma si deseas:
Información sobre el Plan POP y Solicitud de Elección- Debes completar la forma Contribución de Salario Reducido para indicar si quieres:
Información sobre el Programa de Cuentas de Gastos Flexibles y Forma de Elección. Las regulaciones del IRS requieren que completes una forma de elección para (1) Cuentas de Gastos Flexibles para Cuidado de Salud y (2) Cuenta de Gastos Flexible para el Cuidado de Dependes. Marca la caja apropiada y firma la forma indicando tu elección ya sea que:
Can’t wait? Call us at
1 (800) 324-9992
Can’t wait? Call us at
1 (800) 324-9992