Welcome to Open Enrollment for Calendar Year 2022

Bienviendos a las Inscripciones Abiertas para el Año Fiscal 2022

Annual open enrollment period is from December 1st to December 15th

El periodo de inscripciones abiertas es de Diciembre 1ro a Diciembre 15

Instructions

Please complete, sign, & RETURN the following forms to Human Resources Department on or before Wednesday, December 15, 2021 

Insurance Election/Emergency Contact Information – Complete and return this form

if you want to:

  1. Maintain all your existing insurance benefits for 2022
  2. You want to make changes to your existing insurance. If you want to change your insurance coverage(s), contact Human Resources immediately for the required enrollment form(s). NOTE: Your coverage can’t be changed if you don’t complete the appropriate enrollment/change form(s). If you are not sure about the type of coverage you have at this time, please refer to your last paycheck stub.

 

Premium Only Plan  – Select one of these options if you want to:

  1. Maintain your previous year election for the 2022 plan year
  2. Participate in the POP – “Pre-Tax” option check the box next to the applicable benefit, date and sign the form.
  3. Decline Participation – “Sign” and date the “Waiver” at the bottom of the form.
  1.   

Flexible Spending Account Election form. IRS regulations require a specific election form to be completed for (1) Health Care Flexible Spending Accounts and (2) Dependent Care Flexible Spending Accounts. Sign on the appropriate line to:

  1. Accept to participate or  
  2. Reject to participate  

 

English Forms

Instrucciones

Complete, firme y DEVUELVA los SIGUIENTES  FORMULARIOS  al Departamento de Recursos Humanos  a no más tardar del  miércoles 15 de diciembre de 2021

Forma de Elección de
Seguro/ Contacto de Emergencia – Completa y regrese esta forma
 si deseas: 

  1. Mantener tus beneficios de seguro existente para el año fiscal 2022 o
  2. Quieres Cambiar tu cobertura(s) de seguro existente. Si deseas cambiar tu cobertura de seguro existente, contacta a Recursos Humanos para obtener las formas requeridas. NOTA: Tu cobertura no puede ser cambiada si no completas las forma(s) apropiadas.  Si no estás seguro que tipo de cobertura tienes actualmente, verifica tu talón de cheque de pago.

 

Información sobre el Plan POP y Solicitud de Elección- Debes completar la forma Contribución de Salario Reducido para indicar si quieres:

 

  1. Mantener tu elección del año anterior para el añofiscal 2022.
  2.  Participar en el plan POP y elegir la opción “antes de impuestos”. Solo marca el cuadro junto al beneficio aplicable. Firma y fecha la forma.
  3. Declinar tu participación en el plan POP – Firma y fecha la sección apropiada. 

 

Información sobre el Programa de Cuentas de Gastos Flexibles y Forma de Elección. Las regulaciones del IRS requieren que completes una forma de elección para (1) Cuentas de Gastos Flexibles para Cuidado de Salud y (2) Cuenta de Gastos Flexible para el Cuidado de Dependes. Marca la caja apropiada y firma la forma indicando tu elección ya sea que:

 

  1. Aceptes participar o
  2. Declines participar

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