Welcome to Open Enrollment for Calendar Year 2023

Bienviendos a las Inscripciones Abiertas para el Año Fiscal 2023

Annual open enrollment period is from December 1st to December 15th

El periodo de inscripciones abiertas es de Diciembre 1 a Diciembre 15

*New employees hired October 1, 2022 to December 31, 2022 are not required to complete Open Enrollment Forms for 2023. They will make their 2023 elections once they are eligible for insurance. 

This is your opportunity to make changes to your current benefits elections for the 2023 plan year. During open enrollment, you may:

  1. Enroll in insurance coverage
  2. Make changes to your existing insurance coverage (Add or Remove dependents)
  3. Participate in the POP – Premium Only Plans are made possible by Internal Revenue Code Section 125. If you participate, you may choose qualified insurance coverages and pay the premiums with pretax dollars
  4. Participate in the FSA – FSA accounts lets you use tax-free money to pay for eligible medical expenses and/or dependent care expenses

*This digital form is the preferred method of entry.

*PDF forms are also available below if you elect not to use the digital format. 

Instructions

Please complete, sign, & RETURN the following forms to Human Resources Department on or before Thursday, December 15th, 2022

Insurance Election/Emergency Contact Information – Select one of these options:

  1. Maintain all your existing insurance benefits for 2023
  2. Make changes to your existing insurance. If you want to change your insurance coverage(s), contact Human Resources immediately for the required enrollment form(s). NOTE: Your coverage can’t be changed if you don’t complete the appropriate enrollment/change form(s). If you are not sure about the type of coverage you have at this time, please refer to your last paycheck stub.

 

Premium Only Plan Election Form  – Select one of these options:

  1. Maintain your previous year election for the 2023 plan year
  2. Participate in the POP – “Pre-Tax” option check the box next to the applicable benefit, date and sign the form.
  3. Decline Participation – “Sign” and date the “Waiver” at the bottom of the form.
  1.   

Flexible Spending Account Election Form. IRS regulations require a specific election form to be completed for (1) Health Care Flexible Spending Accounts and (2) Dependent Care Flexible Spending Accounts.  – Select one of these options for the 2023 plan year:

  1. Elect to participate or
  2. Elect not to participate  

English Forms

Bienviendos a las Inscripciones Abiertas para el Año Fiscal 2023

El periodo de inscripciones abiertas es de Diciembre 1 a Diciembre 15

*Los nuevos empleados contratados del 1 de octubre de 2022 al 31 de diciembre de 2022 no están requeridos a completar los formularios de inscripción abierta para 2023. Harán sus elecciones de 2023 una vez que sean elegibles para el seguro.

Esta es su oportunidad de hacer cambios en sus elecciones de beneficios actuales para el año del plan 2023. Durante la inscripción abierta, usted puede:

  1. Inscríbase en la cobertura de seguro

  2. Realizar cambios en su cobertura de seguro existente (Agregar o quitar dependientes)
  3. Participar en el POP – Los planes POP son posibles gracias a la Sección 125 del Código de Rentas Internas. Si participa, puede elegir coberturas de seguro calificadas y pagar las primas con dólares antes de impuestos
  4. Participar en la FSA – Las cuentas de la FSA le permiten usar dinero libre de impuestos para pagar gastos médicos elegibles y/o gastos de cuidado de dependientes

*Este formulario digital es el método preferido de entrada.

*Los formularios PDF también están disponibles a continuación si elige no utlizar el formato digital.

Instrucciones

Complete, firme y DEVUELVA los SIGUIENTES  FORMULARIOS  al Departamento de Recursos Humanos a no más tardar de jueves 15 de Diciembre de 2023

Forma de Elección de Seguro/ Contacto de Emergencia – seleccione una de estas opciones:

  1. Mantener tus beneficios de seguro existente para el año fiscal 2023 o
  2. Hacer cambios en su cobertura(s) de seguro existente. Si deseas cambiar tu cobertura de seguro existente, contacta a Recursos Humanos para obtener las formas requeridas. NOTA: Tu cobertura no puede ser cambiada si no completas las forma(s) apropiadas.  Si no estás seguro que tipo de cobertura tienes actualmente, verifica tu talón de cheque de pago.

 

Información sobre el Plan POP y Solicitud de Elección – seleccione una de estas opciones: 

  1. Mantener tu elección del año anterior para el año fiscal 2023.
  2.  Participar en el plan POP y elegir la opción “antes de impuestos”. Solo marca el cuadro junto al beneficio aplicable. Firma y fecha la forma.
  3. Declinar tu participación en el plan POP – Firma y fecha la sección apropiada. 

 

Información sobre el Programa de Cuentas de Gastos Flexibles y Forma de Elección. Las regulaciones del IRS requieren que completes una forma de elección para (1) Cuentas de Gastos Flexibles para Cuidado de Salud y (2) Cuenta de Gastos Flexible para el Cuidado de Dependes. Marca la caja apropiada y firma la forma indicando tu elección ya sea que:

 

  1. Aceptes participar o
  2. No participar

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